Ход лапароскопии операции при варикоцеле.

До начала операции, необходимо проверить работоспособность инсуффлятора, проверить баллон на наличие в нем достаточного количества двуокиси углерода (СО2). К инсффулятору прикрепляется стерильная трубка, хирург проверяет подачу углекислого газа, поворачивая кран в самое открытое и закрытое положение. Быстрое увеличение давления выше заранее установленной величины, вызывает прекращение потока газа. Затем устанавливается давление в приборе от 15 до 20 мм рт.ст.

Пневмоперитонеум необходимо наложить до размещения первого троакара. Выполняется небольшой (около 1 см) разрез кожи. Пупок является подходящим участком для первоначального введения иглы Вереша и размещения первого троакара. Брюшина в этом месте расположена близко к коже, разрез не видно в складке кожи. На участке первоначального входа можно наложить пару опорных швов, которые помогут приподнять брюшную стенку и провести троакар. Приподняв брюшную стенку, хирург вслепую проводит иглу Вереша в брюшную полость. Втягивающийся кончик и малый диаметр иглы Вереша помогают свести к минимуму риск повреждения подлежащих структур.

Удерживая иглу Вереша как дротик, хирург проводит кончик перпендикулярно брюшной стенке. Обычно игла проходит два отдельных слоя, а затем тупая сердцевина выскакивает вперед; первый слой - это фасция, а второй - брюшина.

После того, как игла введена в брюшную полость, к ней подсоединяют 10-кубовый шприц (с 5 мл физиологического раствора.). Выполняется аспирация, чтобы выявить поступление содержимого кишечника, в этом случае необходимо вынуть иглу и вновь ввести ее в другом месте. В последующем, 5 мл физиологического раствора вводят в брюшную полость и повторяют попытку аспирации. Если удалось войти в брюшную полость, физиологический раствор не возвращается в шприц. Аспирация физиологического раствора означает, что игла находится в пространстве перед брюшиной и ее нужно ввести повторно.

Тупой кончик иглы Вереша втягивается, когда контактирует с кожей, позволяя острой игле проникать сквозь кожу, фасцию, и брюшину. Когда игла входит в пустое пространство брюшной полости, тупой кончик пружинисто выдвигается вперед, защищая подлежащие структуры брюшной полости от повреждения. Звук тупого кончика предупреждает хирурга о том, что он вошел в брюшную полость.
1-игла Вереша; 2-пупок; 3- передняя фасция; 4-задняя фасция; 5-брюшина; 6-тупой кончик.

Затем к игле подсоединяется трубка для инсуффляции, устанавливается ток газа приблизительно на уровне 1 литра/мин. Давление при начале инсуфляции должно быть ниже 10 мм рт. ст, игла должна находиться в брюшной полости, инсуффлятор установлен на низкую величину потока. Желательно при этом осуществлять тракцию перпендикулярно брюшной стенке за опорные швы. Более высокие давления могут указывать на неправильное размещение иглы или на окклюзию кончика иглы о стенкой кишки. Если давление выше 10 мм рт. ст, брюшная стенка должна быть приподнята, и игла
повернута или оттянута назад. Если повышенное давление сохраняется, иглу следует вынуть, прежде чем будет введено 150 мл газа. Затем иглу нужно будет провести снова.

По мере того, как брюшная полость наполняется газом, живот будет симметрично увеличиваться, а тупой перкуссионный звук заменится тимпанитом. Если имеет место асимметричное растягивание живота, игла, вероятно, не находится в правильном положении; нужно будет выбрать новый участок на некотором расстоянии от первого, для размещения иглы.

После того, как будет введено от 1 до 1,5 л газа в брюшную полость, скорость потока газа необходимо увеличить. Для создания адекватного операционного пространства требуется примерно от 4 до 6 литров газа (давление 15-20 мм рт. ст).

Первый троакар 10-12 мм обычно размещается там, где вводилась игла Вереша для инсуффляции. Разрез, сделанный на пупке после инсуффляции, хорошо скрыт и дает отличный с косметической точки зрения результат.

После того, как первый троакар размещен, к нему подключается трубка инсуффлятора, в брюшную полость вводится лапароскоп, выполняется тщательное визуальное обследование, чтобы обнаружить любые признаки повреждения в результате введения иглы Вереша и первого троакара, спайки или другую патологию. второй и третий троакар размещают под контролем зрения. Точное из положение зависит от конституции пациента. Троакары, размещенные слишком близко друг к другу, создадут сложности при операции, ограничат движения, поскольку инструменты и троакары будут постоянно сталкиваться.

Перед размещением троакара хирург стерильным маркером отмечает предполагаемое место введения троакаров. Используя лапароскопию, хирург имеет возможность сделать необходимые поправки при выборе точного участка. Посла того, как место введения определено, лапароскоп устанавливается таким образом, чтобы кожа просвечивалась, выявляя кровеносные сосуды и прямые
мышцы живота. В частности, таким просвечиванием можно идентифицировать крупные нижние надчревные сосуды и избежать их повреждения.

Разрез кожи выполняется лезвием в месте предполагаемого расположения троакара, при прохождении подкожной клетчатки до уровня фасции используется кровоостанавливающий зажим. Важно не делать разрез слишком большим; это может привести к постоянной утечке СО2, во время процедуры и к развитию подкожной эмфиземе. Разрез должен быть такой величины, чтобы позволить обтуратору и тубусу троакара войти в кожу. Слишком маленький разрез не
пропустит троакар через кожу и подвергнет риску перфорации подлежащие органы, поскольку от хирурга потребуется применить избыточную силу, чтобы войти в брюшную полость. Если троакар в процессе введения внезапно резко продвинется внутрь, хирург может оказаться не в состоянии предотвратить повреждение троакаром кишки, других органов или крупных сосудов. Размещение
второго и третьего троакара состоит из нескольких этапов.

  1. Порт инсуффляции на троакаре продвигается в положение закрыто, для предупреждения быстрой утечки газа в процессе размещения троакара в брюшной полости.
  2. Хирург крепко удерживает троакар доминирующей рукой, один палец ложится на тубус и выполняет функцию тормоза. Троакар продвигается вперед за счет постоянного вращательного движения.
  3. За кончиком троакара ведется постоянное визуальное наблюдение с помощью лапароскопа.
  4. Троакар должен направляться слегка в сторону участка рассечения, когда он продвигается в брюшную полость (рис. 1-12). Если троакар продвигается в прямом направлении от участка рассечения, это может создать постоянное натяжение на коже в процессе операции, давление на инструменты, когда они не используются, повышает вероятность утечки газа в месте расположения троакара.
  5. После того, как троакар введен, он располагается таким образом, чтобы приблизительно 1,5-2 см троакара находилось внутри брюшной полости.
  6. Шов накладывается на кожу, и каждая нить обвивается вокруг порта инсуффляции. Троакар при этом легко может быть продвинут вперед по мере необходимости и оттянут назад в пределах шва. Этот прием позволяет избежать дислокации троакара из брюшной полости во время операции.

При операции при левостороннем варикоцеле применяют три троакара: 10-12 мм для лапароскопа, 10-12 мм в правой подвздошной области и 5 мм - в левой подвздошной области.

Основные этапы операции:

  1. Рассечение брюшины над семенной веной.
  2. Мобилизация артерии, лимфатических сосудов отделение их от семенной вены.
  3. Лигирование и рассечение семенной вены.

После лигирования семенной вены проводят тщательную ревизию полости таза в целях гемостаза и проверки целостности внутренних органов и тканей.