TUR-синдром и гипонатриемия.

Существенное количество жидкости может быть поглощено во время TURP, особенно если венозные синусы травмированы в начале операции, в том случае, если операция продолжена. В таких условиях, в среднем во время TURP, приблизительно до 20 мл жидкости в минуту поглощаются или приблизительно 1000-1200 мл в первый час резекции. Одна треть этой жидкости поглощается непосредственно венозной системой. Это может привести к гипонатриемии (синдром TUR), который вызывает нарушение сознания, тошноту, рвоту, расстройства зрения, гемолиз, нефропaтию, кому и шок. Гемодинамически, это характеризуется на первом этапе увеличенным центрального венозного давления, артериальной гипертензией, брадикардией, и другими признаками ранней сосудистой перегрузки, тахипноэ и иногда темноватыми изменениями кожи конъюнктивы, слизистых, или ногтей. Симптомы синдрома TUR вообще не встречаются, пока серологический уровень натрия не уменьшился до 125 mEq или меньше.

Приблизительно 2 % пациентов испытывают синдром TUR в некоторой степени. Риск увеличен у больных с объемом предстательной железы, больше 45 граммов или когда время резекции больше 90 минут, когда у пациента есть относительная гипонатриемия до операции. Поэтому, TURP рекомендуется только в том случае, когда уролог убежден в возможности закончить процедуру не больше, чем через 90 минут.

Риск уменьшен при использовании негемолизирующего раствора для ирригации во время операции и использовании минимального давления жидкости. Исследование Мэдсена и Нэбера (1973) установило, что поглощение жидкости непосредственно связано с ирригационным давлением жидкости. Подъем высоты жидкости с 60 см до 70 см удвоил ирригационное давление жидкости. Также было установлено, что ирригационный уровень 300 мл/минуту необходим, чтобы поддержать хорошую визуализацию. Непрерывные системы подачи ирригационной жидкости, сохраняют низкое внутрипузырное давление и минимизируют поглощение жидкости.

Тяжелые случаи лучше всего лечатся с медленным внутривенным введением 3%-ого гипертонического физиологического раствора, обычно 150-200 мл за один раз в течение более чем 1-2 часов. Это лечение должно всегда сопровождаться мочегонными средствами (внутривенно фуросемид), особенно у больных с опасностью сердечной недостаточности. Гипертоническая солевая терапия может быть повторена при необходимости. Тщательно контролируйте уровень электролитов крови каждые 2-4 часа, в то время как пациенты получают 3%-ый гипертонический раствор. Избегайте абсолютного прироста натрия больше чем на 20 mEq/L в 24-часовой период. Обычно рекомендуется более медленный рост показателей.
В общей сложности используется не больше, чем 300-500 мл 3%-ого гипертонического солевого раствора - это обоснованная доза у большинства пациентов даже с тяжелой гипонатриемией. Как только любые связанные с гипонатриемией симптомы ясно исчезли, и серологический уровень натрия улучшается, воздержитесь от 3%-ого гипертонического солевого раствора, используйте 0.9% солевой раствора. Цель терапии состоит в том, чтобы исправлять гипонатриемию медленно, но достаточно эффективно, чтоб избегать симптомов.

Дооперационная гипонатриемия должна быть идентифицирована до TURP. Гипонатриемия обычно происходит из-за сниженной почечной свободной водной экскреции.

Кровотечение

Послеоперационная гематурия после TURP обычно прекращается в течение 3 недель после процедуры. Степень и продолжительность гематурии вообще связаны с размером простаты, продолжительностью процедуры, и эффективностью коагуляции источников кровотечения в конце операции.

Эффективным методом, который позволяет идентифицировать источники кровотечения - уменьшение потока ирригационной жидкости. Это позволяет выявить даже небольшие источники кровотечения.

Другой полезный способ идентификации источника кровотечения - изменение количества жидкости в мочевом пузыре. Кровоточащий сосуд в области внутреннего сфинктера становится более видимым, если мочевой пузырь умеренно наполнен. Это происходит из-за тенденции шейки мочевого при наполнении мочевого пузыря выворачиваться простатический отдел.

Артериальное кровотечение

Артериальное кровотечение характеризуется ярко-красная окрашиванием ирригационной жидкости в операционном поле. Источники кровотечения должны быть коагулированы. Иногда, кровоточащие места фактически противоположны тому месту, где как кажется, имеется кровоточащий сосуд. Артериальное кровотечение может создать иллюзию, что кровотечение возникло из другого места. Это называют "эффектом рикошета." Если кровоточащее место не может быть идентифицировано сразу, нужно осмотреть стенки на 180 ° от возможного источника кровотечения.

Дополнительная резекция ткани иногда необходима, чтобы коагулировать источник кровотечения, который расположен углублении. Выполните эту резекцию осторожно и поверхностно, избегая перфорации капсулы.

Обширная коагуляция больших площадей резецированного ложа предстательной железы не желательна, потому что это увеличивает раздражающие симптомы, повреждает нормальную ткань и увеличивает формирование рубцовой ткани.

Необходимо внимательно визуализировать устья мочеточников, чтобы предотвратить их небрежную резекцию или каутеризацию, работая рядом с шейкой мочевого пузыря. Самые крупные кровеносные сосуды, как правило, находятся в 4-часовом и 8-часовом положении шейки мочевого пузыря.

Если уролог сталкивается со значительным артериальным кровотечением, источник должен быть немедленно коагулирован, потому что в последующем его сложнее идентифицировать. Не начинайте резецировать новую область простаты без хорошего гемостаза в ранее резецированных областях. Избегайте коагуляции небольших кровоточащих сосудов, не только потому, что это трата времени, но также и потому что это приводит к коагуляции тех же самых сосудов многократно, во время резекции. Работайте, пока хирургическая капсула не будет достигнута, затем коагулируйте кровоточащие места.

В редких случаях возможная селективная артериальная эмболизация, которую можно применить у ослабленных и пожилых пациентов. Также эмболизация использовалась для лечения тяжелой post-TURP гематурии при наличии редких сосудистых аномалий, таких как врожденные артериовенозные пороки развития или артериовенозные свищи.

Венозное кровотечение

Венозное кровотечение обычно проявляется как относительно темная кровь в ирригационной жидкости. Далее наполнение воздушного шара Фоли в мочевом пузыре после эвакуации всех сгустков и проявления нежной тяги, чтобы сжать шейку мочевого пузыря может обычно решать эту проблему.

Венозное кровотечение легко дифференцировано от артериального кровотечения, для которого характерен пульсирующий поток с высоким давлением. Кровь более темного цвета, кровотечение прекращается после увеличения внутрипузырного давления. Кровотечение из больших венозных синусов нельзя остановить коагулированием. Продолжение каутеризации может нанести местный ущерб ткани, привести к значительно потери крови и усилить ирригационное поглощение жидкости, приводящее к гипонатриемии и TUR-синдрому. Необходимо понизить давление притока жидкости орошения до минимума достаточного, чтобы визуализировать хирургическую область и закончить операцию как можно быстрее.

Другие принципы контроля кровотечения

При выполнении операции под спинальной анестезией, отмечается некоторое снижение артериального давления. После перевода пациента в палату интенсивной терапии, после прекращения действия анестезии, артериальное давление возвращается к нормальным цифрам и в ряде случаев, возникает гематурия. Появляется кровотечение из мест, которые не кровоточили ранее. Дополнительный внимательный осмотр ложа предстательной железы и поиск небольших источников кровотечения полезен перед окончанием операции.

Мочевой пузырь должен быть тщательно исследован, если никакой другой источник кровотечения в ложе предстательной железы не обнаружен. Травма мочевого пузыря может быть расположена по задней стенке мочевого пузыря. Если устанавливается цистостомический дренаж, важно удостовериться, что нет кровотечения из передней стенки мочевого пузыря.

Ирригационная жидкость из катетера Foley должна быть абсолютно прозрачной прежде, чем вывозить пациента из операционной. Выраженное окрашивание мочи, которое сохраняется после установки катетера и компрессии ложа, является показанием для электрокоагуляции резектоскопом дополнительных кровоточащих областей.

Урокиназа может вызвать продленное венозное кровотечение после TURP. Если кровотечение сохраняется, лечение эпсилон-аминокапроновой кислотой (Amicar) позволяет остановить кровотечение. Аминокапроновая эпсилоном кислота может также быть добавлена к ирригационной жидкости, хотя эффективность этого метода до конца не оценена исследованиями.

Значительное постоянное кровотечение после 2 часов компрессии баллоном - показание для повторной ревизии простатического отдела резектоскопом, пациент должен быть возвращен в операционную.

Перфорация предстательной капсулы

Значительная транссудация в связи с перфорацией предстательной капсулы встречается приблизительно у 2 % пациентов. Незначительные уровни транссудации являются, вероятно, очень распространенными, но клинически незначащими. Чрезмерное кровотечение с большими или глубокими капсульными перфорациями во время резекции как правило сопровождается транссудацией. Также возможны случаи перфорации простатического ложа катетером Foley в конце операции, при котором конец катетера с непрерывной ирригацией находится в забрюшинном пространстве. Этот сценарий трудно диагностировать, потому что симптомы не становятся очевидными сразу после операции.

Симптомы чрезмерной транссудации и перфорации капсулы предстательной железы включают беспокойное поведение пациента, тошноту, рвоту, боль в животе, иногда даже несмотря на спинальную анестезию. Боль в животе имеет тенденцию быть ограниченной (нижние отделы брюшной полости). Брюшная полость как правило становится твердой и твердой. Мочевой пузырь и шейка мочевого пузыря при ультразвуковом сканировании могут казаться более узкими и более длинными, поскольку жидкость накапливается в забрюшинном пространстве и в конечном счете сдавливает эти структуры. Гипонатриемия (TUR синдром) также может присутствовать.

Если значительная транссудация вероятна, операция должна быть закончена как можно быстрее. Особое внимание должно быть обращено на удаление всех резецированных срезов из мочевого пузыря и тщательный гемостаз, потому что кровотечение очень тяжело лечить наряду с осложнениями транссудации. У пациентов необходим контроль уровня натрия, гемоглобина и уровень гематокрита, потому что потеря крови во внесосудистую область не может быть легко обнаружена клинически. Должны быть назначены антибиотики.

Перфорация мочевого пузыря может быть связана с воздействием резектоскопа или на фоне перерастяжения. Это осложнение можно заподозрить, если пациент под спинной анестезией жалуется на боль в области плечевого сустава. Боль может быть вызвана рефлекторным раздражением диафрагмы от ирригационной жидкости в брюшной полости.

Диагноз может быть подтвержден, при выполнении цистографии. Степень транссудации, результаты лабораторного испытания, и клиническая картина в конечном счете определяют, необходима ли открытая цистостомия с дренированием паравезикального пространства. Подавляющее большинству пациентов, больше чем 90 %, достаточно адекватное дренирование мочевого пузыря катетером Foley.

Если катетер Foley был помещен в забрюшинное пространство, необходима повторная установка катетера в мочевой пузырь, желательно под рентгеновким контролем. Без рентгенограмм или рентгеноскопии, гарантировать то, что катетер был повторно помещен правильно, трудно.

Осложнения послеоперационного периода

Недержание мочи.

Недержание мочи спустя 3 месяца после TURP встречается приблизительно в 3 % пациентов. Три формы недержания могут наблюдаться после TURP:

• Императивные позывы на мочеиспускание, которая связаны с операцией на предстательной железе
• Стрессовое недержание, которая связана с чрезмерной резекцией.
• Полное недержание, которая является результатом непоправимого повреждения внешнего сфинктера.

В течение 3-6 месяцев обычно исчезают два первых вида недержания, хотя выздоровление может наблюдаться и спустя год после TURP. Упражнения Kegel могут быть полезными при средней степени недержания и должны использоваться в процессе реабилитации пациента. Полное недержание после TURP встречается приблизительно в 1 % случаев. Лечение в этих случаях представляет собой сложную проблему и может включать в себя инъекции коллагена и имплантацию искусственного сфинктера.

Уретральные стриктуры и контрактуры шейки мочевого пузыря

Уретральные стриктуры - наиболее распространенное осложнение трансуретральных операций на простате. Их нужно рассмотреть в любом пациенте, который перенес TURP, и у кого есть симптомы обструкции или максимальная скорость потока мочи при улофлоуметрии 10 mL/s или меньше. Уретральные стриктуры или контрактуры шейки мочевого пузыря встречаются у 3.7 % пациентов. Стриктуры встречаются из-за несоответствия диаметра тубуса резектоскопа и диаметра уретры, уретральной травы во время процедуры, использование катетера большого калибра или инфекция. Современные резектоскопы вызывают меньше стриктур в связи с практически неподвижным положением внешнего тубуса.

Радиочастотный электрический ток был предложен в качестве возможной причины уретральных стриктур после TURP в случае использования режущей петли с дефектной изоляцией.

Профилактика уретральных стриктур является ключевой. Уретральная калибровка с бужем позволяет выявить истинный диаметр уретры и в случае диаметра меньше 24 Ch должна быть выполнена уретростомия. Меатотомия или дорсальная внутренняя уретротомия могут быть необходимы, если уретральное отверстие слишком узкое, чтобы обеспечить легкий доступ тубусу резектоскопа.

Профилактика уретральной травмы во время процедуры требует соответствующего смазывания влагалища и осторожной обработки. Внешний тубус должно быть хорошо покрыто водорастворимым гелем. Если возникают трудности, необходимо использовать оптический обтуратор, чтобы избежать уретральной травматизации. Случайного извлечения тубуса за пределы сфинктера в заднюю уретру необходимо избегать, чтобы профилактировать стриктуры задней уретры.

Этиология стриктур шейки мочевого пузыря является менее бесспорной, хотя они определенно связаны с размером железы и чаще встречаются при небольших простатах. Стриктуры шейки мочевого пузыря, как правило, начинают встречаться спустя 4-6 недель после трансуретральной операции на простате.

Различные методы применяются, чтобы помочь избежать этого осложнения. Глубокий разрез с ножом Collings на 6-часах, через шейку мочевого пузыря в середину треугольника Льето, полезен, по мнению некоторых авторов, в ослаблении темпа формирования стриктуры шейки мочевого пузыря. Удаление части интактной шейки мочевого пузыря является другой техникой, которая была предложена, чтобы помочь уменьшить темп формирования стриктуры.

Ретроградная эякуляция и половая дисфункция

Ретроградная эякуляция возникает в связи с деструкцией шейки мочевого пузыря во время TURP. Во время нормальной эякуляции шейка мочевого пузыря закрывается под влиянием симпатомиметика. Шейка мочевого пузыря неспособна закрыться после TURP. Это осложнение очень частое последствие после TURP, которое встречается у 70.4 % пациентов. Это осложнение должно быть тщательно обсуждено с пациентом перед TURP, потому что большой процент пациентов путают эякуляцию с потенцией и могут неправильно считать, что сексуально бессильны.

Сохранение половой функции после TURP зависит от многих причин. Повреждение простатической капсулы связано с увеличенным риском эректильной дисфункции. Это может также быть связано со степенью повреждения кавернозных нервов, которые расположены очень близко к предстательной капсуле и могут потенциально быть повреждены переданной высокой температурой или электрическим током от петли резецирования.

Эректильная дисфункция после TURP, встречается у 21.5 % мужчин, хотя тяжелая степень, вероятно, встречается меньше чем у 10 %. Диапазон, о котором сообщают, составляет 3.3-34.8 %.