Описание методики ретроградной установки стента в мочеточнике.

Анестезия

Манипуляции проводят в основном под местным обезболиванием. Местное обезболивание достигается введением в мочеиспускательный канал 2% раствора новокаина или лидокаинового геля. Введение анестезирующих препаратов не должно сопровождаться надрывами слизистой оболочки мочеиспускательного канала, что может привести к уретровенозному рефлюксу. После введения препаратов на половой член надевают клемму.

Техника установки.

Анестезия

Манипуляции проводят в основном под местным обезболиванием. В общем обезболивании нуждаются дети младшего возраста, а также взрослые при микроцистисе, наличии опухоли в области шейки, отдельных видах пузырно-влагалищных свищей (постлучевые) и др. Обезболивание достигается введением в мочеиспускательный канал 2% раствора новокаина, дикаина (3:1000) или лидокаинового геля и др.

Манипуляция начинается с цистоскопии и выполнения катетеризации мочеточника с помощью катетера 5-6 F с торцевым отверстием.

Этапы стентирования:

1. Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обнаруживаемый на передне-верхней стенке пузырек воздуха будет соответствовать цифре 12, мочеточниковые устья соответствуют: левое - цифре 5, правое - цифре 7. Межмочеточниковую складку обнаруживают следующим образом: выявив пузырек воздуха, цистоскоп выводят из мочевого пузыря на 1 - 1,5 см и винтообразным движением поворачивают его на 180°. После этого становится видимой проходящая в поперечном направлении, иногда слегка выгнутая книзу, межмочеточниковая складка, являющаяся основанием мочепузырного треугольника. В ряде случаев складку эту можно определить лишь по окраске слизистой над ней, которая то бледнее, то ярче остальной слизистой мочевого пузыря. По обнаружении межмочеточниковой складки (в которой проходит межмочеточниковая связка) вращают цистоскоп по продольной оси влево, где соответственно цифре 7 находят устье правого мочеточника, а при вращении вправо соответственно цифре 5 обнаруживают устье левого мочеточника.
2. Используют J-J стенты с разными диаметрами (чаще 6-8F). Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала катетеризационного цистоскопа обрабатывают спиртом. Врач фиксирует цистоскоп левой рукой, а первыми двумя пальцами правой руки скользящими движениями проводит стент с находящимся внутри него проводником (0,035" или 0,038" в зависимости от внутреннего просвета стента), периферический конец которого удерживает помощник. Он следит за двумя основными моментами: сохранностью стерильности катетера (чтобы катетер не соприкасался с нестерильными предметами) и характером выделяемой из катетера жидкости.
3. Как только конец стента показывается в поле зрения цистоскопа, стараются максимально приблизить его к устью мочеточника, а затем с помощью кремальеры и «язычка» Альбаррана направляют катетер в устье. Часто одним таким приемом удается ввести конец стента в устье мочеточника. Иногда для этой цели приходится помогать движениями цистоскопа то приподнимая, то отводя в сторону его окуляр.

Стент проводят в мочеточник без насилия. При возникновении препятствия к продвижению стента следует несколько подтянуть назад и, изменив положение цистоскопа, кремальеры или вытянув проводник из стента, вновь продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с винтообразными движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти препятствие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий камень и даже стриктура мочеточника. Для определения глубины проведения в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие друг от друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что позволяет точно установить, на какую глубину введен катетер. При проведении стента необходимо внимательно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преодолении какого-либо препятствия, если клинические данные указывают на окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющейся выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточника (симптом Шевассю).

Стент вводят в мочеточник на глубину 24-30 см до появления ощущения препятствия. Затем удаляют проводник, нижнее кольцо pigtail сворачивается в полости мочевого пузыря. Очень удобно контролировать положение дистального конца рентгеноскопией.
4. После имплантации J-J стента выпускают жидкость из мочевого пузыря. Затем после приведения механизма Альбаррана в исходное (нерабочее) положение вынимают цистоскоп.

Если возникают затруднения с преодолением блока мочеточника, производится ретроградная уретеро(пиело)рентгеноскопия, которая определяет дальнейший ход манипуляции. При наличии обструкции или девиации мочеточника место ее преодолевается с помощью проводников или катетеров различных модификаций. В зависимости от ситуации возможно использование прямых либо изогнутых под различными углами (с различным радиусом кривизны мягкого конца) проводников, в том числе и сверхжестких типа Lunderquist, диаметром 0,025-0,038" и длиной 120 - 145 см.

При наличии выраженной коленообразной девиации мочеточника и особенно при сочетании ее с сужением мочеточника используются направляющие катетеры, представляющие из себя трубки 5-7 F, концы которых длиной 0,6-0,8 см вытянуты и изогнуты под углами 30о, 60о и 90о. Сочетанное применение вышеописанных проводников и направляющих катетеров позволяет преодолеть практически любую девиацию мочеточника. После заведения проводника в лоханку или выбранную чашечку, катетер удаляется и по проводнику под рентгенотелевизионным и цистоскопическим контролем заводится расправленный на концах стент и за ним либо трубка-толкатель, проталкивающая стент по каналу цистоскопа, либо специально предназначенная для этого система. Устройство последней определяется конструкцией стента и рассчитано на возможность низведения стента при случайном проведении дистального конца стента выше устья мочеточника. Наиболее часто встречаются две разновидности таких систем. Это система фиксации концов трубки на проводнике по типу замка и телескопическая конструкция из двух трубок, внутренняя из которых фиксирована во внутреннем просвете стента, а наружная служит для "сталкивания" стента и нарушения этой фиксации.

Удаление проводника и различных систем фиксации конца стента или проталкивающей трубки производится при условии правильной локализации проксимального (почечного) конца стента в лоханке или одой из чашечек почки (контролируется рентгеноскопически) и под цистоскопическим контролем (контролируется пузырный конец стента). После удаления проводника дистальный конец стента принимает моделированную ранее форму.