Пункционная нефростомия применяется для:

• постоянного или временного дренирования почки;
• осуществления доступа в почку при рентген-эндоскопических операциях.

Необходимость постоянного дренирования почки встречаются редко и это, как правило, относится к пациентам, которым невозможно устанавить стент постоянного ношения или провести операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Временная пункционная нефростомия может быть необходима в неотложных случаях или перед реконструктивно-пластическими операциями. К экстренным показаниям относится временное дренирование для облегчения боли, деблокирования и восстановления функции почки и как этап лечения острого обструктивного пиелонефрита. К наиболее распространенным ситуациям, требующим установки пункционной нефростомы, относится обструкция мочеточника за счет камней, сопровождающаяся повышенной температурой или инфицированной мочой. Устранение обструкции может предупредить развитие сепсиса и позволить в некоторых случаях применить малоинвазиные технологии (например, уретероскопию) для окончательного освобождения от камней.

Перкутанный доступ осуществляется под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В нашей клинике используется двойная система визуализации, что позволяет свести осложнения к минимуму. Многие нефростомические трубки представляют собой самоудерживющиеся трубки 10-12 Фр с завитком в почечной лоханке, образующимся при натяжении нити, в результате чего конец трубки загибается в собирательной системе почки. Эти трубки необходимо вынимать под рентгенологическим контролем, для того чтобы удостовериться, что петля расправлена.

ЧПНС проводится [Н.К.Дзеранов, Н.А.Лопаткин, 2007]:

• в качестве диагностической манипуляции для определения уровня и причины нарушения оттока мочи из почки;
• при невозможности проведения ретроградной уретеропилографии;
• для деблокирования и восстановления функции почки перед дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и контактной эндоуретеролитотрипсией;
• для купирования острого обструктивного пиелонефрита и невозможности выполнения катетеризации;
• в качестве первого этапа лечения при проведении перкутанной нефролиталапаксии;
• дренирование лоханки при формировании протяженных «каменных дорожек» мочеточника осложненных острым пиелонефритом после ДЛТ.

Уретероскопия была внедрена в 70х годах прошлого века и вошла в широкое применение в 80-х годах. До этого момента практиковался метод лечения, который был связан с использованием цистоскопа и вверением в мочеточник специальной «корзинки», при помощи которой извлекался камень. Этот вид «слепого» лечения характеризовался высоким риском травматизации мочеточника и был менее эффективным, чем другие методы, используемые сейчас.

Уретероскопия – это диагностическая процедура, которая не требует рассечения или удаления тканей. После этой процедуры не остается рубцов или иных косметических дефектов. Она связана с введением специального инструмента в уретру, через мочевой пузырь в мочеточник, при помощи которого можно визуализировать камень, опухоль или сужение. Прибор называется уретероскоп.

Этот инструмент позволяет урологу непосредственно рассматривать камень и содержит рабочие каналы, через которые проводятся специальные устройства для фрагментации и извлечения камня.

Как только камень идентифицирован, он может быть удален полностью (эндоуретеролитоэкстракция) или подвергнут фрагментации лазером или пневматическим литотриптером – фрагментирующем инструментом. Фрагменты камня могут быть захвачены операционными щипцами и извлечены (эндоуетеролитотрипсия). После того, как камень удален, стент (тонкая синтетическая трубка, один из концов которой находится в почке, другой – в мочевом пузыре) может быть оставлен в мочеточнике в течение нескольких дней, пока спадает отек в области стояния камня и операции.

В ряде случаев почка дренируется через уретру, мочевой пузырь, мочеточник катетером, который фиксируется на более толстом катетере Folley, установленным в мочевой пузырь. Существуют стенты, которые имеют специальную нить, расположенную на дистальном конце (в мочевом пузыре). Нить выходит из наружного отверстия мочеиспускательного канала и облегчает удаление стента. Не требуется дополнительной цистоскопии (осмотра мочевого пузыря оптическим прибором) для его удаления.

Стент можно оставить в мочеточнике от нескольких дней до 2 месяцев в зависимости от сложности процедуры. Продолжительность нахождения стента в мочеточнике имеет очень важное значение, поскольку, оставаясь в мочевых путях на более длительный срок, стент сам может послужить причиной образования камня.

Большинство уретероскопических процедур может рассматриваться как «хирургия одного дня». Большинство людей может возвратиться к работе в течение нескольких дней после процедуры.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (дистанционная литотрипсия, ДЛТ) - минимально инвазивная техника лечения мочекаменной болезни, которая характеризуется использованием ударных волн, генерируемых специальным аппаратом, называемым литотриптером.

MODULITH-SLX-F2

После обследования пациента, которое включает в себя ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, лабораторное исследование, осмотр терапевта (по показаниям), проводится дистанционная литотрипсия под контролем ультразвука и рентгена. Ударные волны проходят через ткани пациента таким образом, что максимальная энергия сосредоточена на камне. Камень фрагментируется и выходит через мочевые пути с мочой. Наибольшую эффективность процедура имеет при небольших камнях. В связи с этим, очень важное значение имеет постоянное наблюдение у уролога и контрольное ультразвуковое исследование. Другими факторами, определяющими успех литотрипсии, являются плотность камня и анатомическое расположение в мочевой системе.

Это очень важный вопрос, который волнует пациентов при наличии показаний к оперативному лечению урологических заболеваний. Окончательное решение принимает врач-эндоуролог в зависимости от характера заболевания, данных обследования, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Описание эндоурологических и лапароскопических операций, указанных ниже, следует рассматривать, как образовательную информацию для пациентов.

За прошедшее десятилетие лечение большого количества урологических заболеваний значительно изменилось. Это связано с появлением новых, прогрессивных методик.

Лечение мочекаменной болезни, почечной обструкции камнями мочеточника, аденомы предстательной железы, опухолей урологической сферы, а также многих других мочеполовых заболеваний с использованием минимально инвазивных методов, таких как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и волоконно-оптическая эндоскопия, теперь обычно упоминается как эндоурология.

Эта область расширилась с появлением лапароскопии, которая относится к минимально инвазивной хирургии, выполняемой через маленькие разрезы (с использованием камеры и специализированных инструментов) на мочеполовых органах, включая почки, мочеточник, мочевой пузырь и простату. Урологи, использующие лапароскопическую методику, также специализируются в лапароскопической хирургии заболеваний надпочечников.

В настоящее время в нашей клинике широко применяется консервативно-хирургическое лечение в урологии - перкутанного пункционно-инструментальное лечение, то есть в лечении с помощью различного рода инструментальных манипуляций и вмешательств на почке, простате, мочевых путях, производимых через пункционный доступ под ультразвуковым, рентгено-телевизионным или эндоскопическим контролем. Новые возможности, заключающие в себя чрезкожные инструментальные вмешательства, позволяют избавить больного от операции благодаря применению малотравматичных инструментальных манипуляций, представляющих несравненно меньший риск и часто непродолжительных по времени, а по эффективности не уступающих открытым оперативным вмешательствам.

По телефону "горячей линии" уролога в Омске +79095377482, Вы можете проконсультироваться по всем интересующим Вас вопросам.

Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в урологию в значительной степени изменило традиционный подход к диагностической и лечебной тактике при большинстве заболеваний органов мочеполовой системы. Это прежде всего относится к:

• мочекаменной болезни;

• кистозным заболеваниям почек;

• острым и хроническим обструктивно-воспалительным заболеваниям;

• стриктурам, свищам, инородным телам и папиллярным опухолям верхних и нижних мочевых путей;

• доброкачественной гиперплазии (аденоме), склерозу и раку простаты.

До последнего времени все эти заболевания лечились преимущественно путем открытой, нередко повторной и травматичной или органоуносящей операции, требующей большого хирургического мастерства и опыта, и все же нередко сопровождающейся большим количеством осложнений. Лечение требовало длительного нахождения пациентов в стационаре и сопровождалось продолжительной реабилитацией и социальной дезадаптацией больных. В ряде случаев приходилось производить эксплоративные и первично паллиативные операции, повышающие сроки и травматичность лечения, а также затраты на него.

В настоящее время в урологической клинике освоены и продолжают осваиваться новые диагностические и оперативные пособия, позволяющие при подобных заболеваниях в большинстве случаев избежать открытой операции и наркоза, и, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достичь того же результата, но со значительно меьшим риском для больного и органа.

Трансуретральная резекция предстательной железы	Контактная литотрипсия камня

Это инструментальные лечебные и диагностические манипуляции (операции) под рентген-телевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим или смешанным контролем - так называемые эндоурологические вмешательства, производящиеся из чрескожного (перкутанного) или трансуретрального доступа. Среди них трансуретральная электрорезекция (ТУР) простаты и мочевого пузыря, диагностическая и лечебная нефроуретероскопия, контактная литотрипсия, бужирование, баллонная дилатация, эндотомия и протезирование стриктур верхних и нижних мочевых путей, пункция почечных кист, эндорезекция папиллярных опухолей.

Трансуретральная резекция предстательной железы. (схема)

Эндоурология объединила два крупных урологических направления - эндоскопическую хирургию и интервенционную урорентгенологию, что обусловлено в основном тремя факторами:

1. Созданием и совершенствованием специальных эндоскопов для почки и мочеточника.

2. Быстрым развитием суправезикальных рентген-эндоскопических вмешательств, для выполнения которых всё чаще требовался смешанный рентген-телевезионный, ультразвуковой и эндоскопический контроль (комбинированный контроль).

3. Все более частым выполнением подобных манипуляций урологами, а не радиологами (А.Г.Мартов, 1998 год).

Таким образом, в широком смысле, к эндоурологическим вмешательствам в настоящее время относят все диагностические и лечебные манипуляции, выполняемые без разреза тканей на органах мочеполовой системы и забрюшинном пространстве под рентген-телевезионным, ультразвуковым, эдоскопическим, смешанным контролем.

Ряд из подобных вмешательств уже прочно вошел в повседневную практику, другие осваиваются и внедряются. Подтверждением значимости эндоурологии является тот факт, что на всех последних урологических конференциях, пленумах, съездах, одной из обсуждаемых тем является эндоурология. Из вышеизложеного ясно, что сфера эндоурологии черезвычайно широка и перспективы в овладении новыми методиками огромны.

В этом разделе мы остановимся лишь на рентген-эндоскопической урологии, так как именно в этом направлении работа коллектива урологического отделения ОКБ в становлении и решении этой проблемы в нашем регионе бесспорно имеет определяющее и во многом приоритетное значение. Современная рентген-эндоскопическая урология включает в себя многообразие диагностических и лечебных вмешательств. Это и эндоскопическая хирургия заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря, и рентген-эндоскопические вмешательства на почках и верхних мочевых путях, и наконец, это урологическая лапароскопия.

Что же объединяет все эти вмешательства?

• В своей основе многие из них совмещают достижения рентгенологии, ультрасонографии, хирургии и эндоскопии.

• Улучшают качество и убыстряют диагностику заболеваний.

• Обладают возможностью единовременного перевода диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воздействие - так называемая диапевтика.

• Большинство из них отличаются относительной простотой в исполнении, малотравматичностью, небольшим количеством осложнений, требуют минимальной анестезии.

• Уменьшают физические и психические страдания больных, а также затраты на их лечение и восстановительных период, сроки которого сокращаются в 3-5 раз.

• Обладают возможностью повторения без повышения риска для больного и органа, а также практически не затрудняют проведение после них традиционных операций.

Одним из основных направлений современной рентгенэндоскопической урологии, прочно утвердившейся в нашей клинике, является эндоскопическая хирургия уретры, простаты и мочевого пузыря.

С 1994 года в нашей клинике проведено множество подобных вмешательств по поводу стриктур и кондилом уретры, камней и инородных тел нижних мочевых путей, склероза простаты и шейки мочевого пузыря, аденомы и рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря и других заболеваний. Одним из основных методов является трансуретральная резекция (ТУР) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Накопленный опыт позволяет нам значительно расширить показания к этому виду лечения не взирая на объем простаты и характер её роста. Анализ результатов лечения, показал высокую эффективность и небольшое количество осложнений, время операции не превышает 90 минут. В значительной степени, в отделении урологии изменился традиционный подход к лечению таких сложных и калечащих заболеваний, какими являются стриктуры и облитерации уретры. Внутренняя оптическая уретротомия практически полностью заменила пластические операции при сужениях уретры различной этиологии вне зависимости от их протяженности.

Еще более впечатляющие результаты мы получили при применении эндоскопических операций при полной непроходимости уретры, в том числе при посттравматической и рецидивной её облитерации (эндоскопическая реканализация уретры). Сегодня лечение большинства больных с подобными заболеваниями начинается с эндоскопического восстановления проходимости уретры путем оптической уретротомии холодным ножом. В тех случаях, когда эндоскопически удалось восстановить просвет уретры (82% больных), лишь у 40% пациентов потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство в различные сроки послеоперационного периода от 3-х до 12-ти месяцев.

Рак мочевого пузыря по-прежнему является одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний, совренные принципы лечения которого заключаются в комплексном применении химиолучевой терапии, иммунотерапии и различных хирургических вмешательств. Среди последних за рубежом применяют в основном цистэктомию с деривацией мочи тем или иным способом и ТУР мочевого пузыря. Однако пациенты после удаления мочевого пузыря требуют особых условий реабилитации, сохраняющих определенное качество жизни. Трудности в создании подобных условий не позволяют урологам отказаться от менее радикальных способов лечения этого заболевания (Н. А. Лопаткин 1995г.). Истинные возможности ТУР в лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря до настоящего времени окончательно не определены, что связано с трудностями предоперационной установки стадии заболевания, с разнообразием локализации и распространенности опухоли, с различными вариантами течения клинического процесса и др. Общепринятым является мнение о возможности применения и высокой эффективности ТУР в стадии Та-Т1 заболевания (реже Т2), что подтверждает наш опыт накопленный при лечении больных. Перспективным эндоскопическим методом лечения рака мочевого пузыря можно считать фотодинамическую терапию и диагностику, которая позволяет обнаружить еще невидимую опухоль вплоть до Carcinoma in Situ, и в этом случае может быть выполнена действительная радикальная ТУР (M. Kriegmaier, 1996г.).

фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря

В отделении широко применяется пневматическая цистолитотрипсия - наиболее эффективный и безопасный метод дробления камней мочевого пузыря.

Таким образом из краткого обзора становится очевидной актуальность и перспективность совершенствования и развития как традиционных, так и новых рентгенэндоскопических методик в лечении заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря.

Чрезкожная пункция простых кист почки под УЗ и рентгентелевизионным контролем со склерозированием полости кисты - стандартная лечебная тактика.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в очередной раз в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после из бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и походящей через мягкие ткани не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способ удаления камней из мочевых путей. Это обьясняется прежде всего неинвазивностью вмешательства (Н. К. Дзиранов 1997г.). На основании опыта применения ДЛТ стало очевидным, что метод, как монотерапия, наиболее эффективен при "неинфицированных" камнях размером до 1,5 см, свободно располагающихся в лоханке нормально развитой и функционирующей почки без явлений острой или хронической обструктивной уропатии, а так же при камнях неоперированного мочеточника размером до 1см, находящихся непродолжительное время "на месте" без явлений острой или хронической обструктивной уропатии. При "клинических" и "технических" противопоказаниях к ДЛТ, возрастание размеров и количества камней, усложнении их формы (вплоть до коралловидных), увеличении степени бактериурии, а также при наличии обструктивной уропатии в случае "осложнённой" мочекаменной болезни (аномалии, единственная и неоднократно оперированная почка и др.) возрастает роль рентген-эндоскопических вмешательств, которые:

1. Самостоятельно решают лечебные задачи;
2. Ликвидируют осложнения и неудачи ДЛТ;
3. Комбинируются с ДЛТ;

Чрескожная пункционная нефростомия - предпочтительная альтернатива по отношению к открытой нефростомии, которую мы применяли в ургентной урологии до недавнего времени. Операция производится под местной анастезией без разреза мягких тканей. Надежность, малотравматичность, непродолжительность и необременительность для больного позволило этому вмешательсту занять достойное место в повседневной практике для ликвидации обструктивной уропатии вызванной:

- камнем мочеточника;
- беременной маткой;
- опухолями мочевого пузыря и простаты;

Если размеры конкремента в почке более 1,5 см целесообразней применение чрескожной контактной нефролитолапаксии (дробление и извлечение камня из почки под визуальным контролем с помощью нефроскопа).

Лечение больных коралловидным нефролитиазом является сложной задачей, так как высок риск рецидива. А известно, что повторная открытая операция на почке усложняется в несколько раз. И комбинированое применение ДЛТ и перкутанной хирургии повышает эффективность лечения этой формы МКБ. По данным НИИ урологии МЗ РФ при применении только перкутанной рентген-эндоскопической хирургии 46% пациентов были полностью освобождены от камней, ещё 41,6% оказалась свободной от камней после комбинации перкутанной, трансуретральной и дистанционной литотрипсии и лишь 12,4% больным потребовалась открытая операция. Также доказано, что рентген-эндоскопическая транспаренхиматозная хирургия заболеваний почек и ВМП в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные пункционные доступы и последующую ДЛТ. Реальные перспективы применения имеет также перкутанная хирургия МКБ в аномальных и патологически подвижных почках.

Трансуретральная рентген-эндоскопическая хирургия, является одним из основных современных методов лечения камней мочеточников, применяется в основном для лечения длительно стоящих "на месте" ("вколоченных") камней мочеточников, а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к ней. Современный уретерореноскоп, имеющий высококачественную широкообзорную оптику в ригидном корпусе, позволяет, часто без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Нами производятся визуальная пневмолитотрипсия и(или) литоэкстракция.

Сфера применения суправезикальных рентген-эндоскопической хирургии настолько широка, что в рамках данного сообщения, мы просто не имеем возможности остановиться на всех методах. Хотим ещё раз подчеркнуть, что рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы - новое и очень перспективное направление современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инст рументальных вмешательств;

по своей эффективности методы ренген-эндоскопической урологии не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения, а в большинстве случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним;

небольшая частота и типовой характер осложнени подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больными;

лечебные и диагностические возможности методов рентген-эндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение многих урологических заболеваний.