Мочеточники. Лечение заболеваний и операции.

Подробная информация о заболеваниях и операциях на мочеточнике. Эндоскопическая операция на мочеточнике относится к современным малоинвазивным методам.

Камень в мочеточнике и другие урологические заболевания. Современные методы исследования и лечения.

В практике врача-уролога при различной патологии (в том числе камне в мочеточнике) весьма часто требуется проведение эндоскопического исследования верхних отделов мочевых путей.

Эта методика применяется в нашей клинике уже много лет, накоплен большой практический опыт. Трансуретральная уретеропиелоэндоскопияпозволяет оценить функциональное состояние чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника. С ее помощью выявляются трудные для диагностики рентгенонегативные камни верхних отделов мочевых путей. Она позволяет диагностировать ранние стадии развития опухолей почечной лоханки и мочеточника, определять перегибы мочеточника через добавочные сосуды почки, наблюдать и оценивать течение воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике и др. При эндоскопии мы применяем современные эндоскопы немецкой компании "Karl Storz".

Через уретероскоп вводится ирригационная жидкость и создаются условия для осмотра просвета мочеточника и полости лоханки. Через оптический инструмент можно провести различные манипуляторы, например, операционные щипцы, петли или зонд аппарата для контактного дробления камней.

Эндоскопия верхних отделов мочевых путей является ценным методом обследования и лечения больных.

Диагностика заболеваний мочеточника остается одной из наиболее сложных задач современной урологии. Относительно тонкий просвет и большая протяженность указанного трубчатого органа мочевой системы всегда создавали сложности в выявлении и специфичном распознавании его патологических состояний. Совсем недавно диагностика заболеваний мочеточника строилась только на основе двухмерных рентгеновских методов (экскреторной урографии, ретроградной и антеградной уретерографии), а также низкоразрешающей уретероскопии с применением эндоскопов предыдущих поколений.

Однако сегодня технологический прогресс позволил значимо улучшить визуализацию данного органа, что повлекло за собой существенное повышение диагностической эффективности при большинстве его патологических состояний.

Мочекаменная болезнь является одним из часто встречающихся урологических заболеваний. И если внедрение ультразвукового исследования в клиническую практику произвело настоящую революцию в выявлении камней почек и мочевого пузыря, то в отношении уретеральных конкрементов метод оказался неэффективен.

Компьютерная томография почек и мочеточников лишена этого недостатка. Основанная на рентгеновском анализе плотности тканей, КТ позволяет добиться отличного эффекта при визуализации камней мочеточника и почки, позволяет определить их плотность.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) открыла новую эру в распознавании уретеральных конкрементов. Минимальный размер выявляемых камней сегодня снизился до 1 мм, при этом визуальному рассмотрению доступны все отделы мочеточника. Во многом это стало возможным благодаря применяемым мультипланарным реформациям, позволяющим получить виртуальный срез данного органа в любой интересующей плоскости.

Кроме того, МСКТ превышает в несколько раз по чувствительности обычную рентгенографию, в связи с чем понятие рентгеннегативности конкрементов утратило свою актуальность. Иными словами, с помощью указанного метода сегодня возможно четко визуализировать не только фосфаты и оксалаты, но также ураты, цистиновые и холестериновые камни.

Плотностные характеристики конкрементов мочеточника имеют большое значение при определении тактики лечения. Измеряемая при МСКТ плотность камня позволяет строить прогноз результативности дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Установлено, что увеличение указанного показателя свыше 800-1000 единиц Хаунсфилда (HU) приводит к снижению эффективности первичного сеанса дистанционной дезинтеграции практически в 2 раза.

Таким образом, при высокой плотности камня мочеточника необходимо чаще прибегать либо к повторным сеансам ДЛТ, либо выполнять его контактное дробление.

Чтобы прогнозировать эффективность дистанционной дезинтеграции в плане отхождение фрагментов камня, также нужно знать состояние мочеточника ниже конкремента. Современная МСКТ позволяет выявить «слизистый гамак» из травмированной мукозной оболочки. Последний определяет бесперспективность ДЛТ, что вынуждает применить контактную уретеролитотрипсию после эндоуретерального рассечения «гамака».

Особенностью применения МСКТ с контрастированием в диагностике камней мочеточника является уникальная возможность выявления серьезных сопутствующих патологических состояний, влияющих на тактику лечения. К примеру, из 144 больных уретеролитиазом «случайно» при мультиспиральной компьютерной томографии у 2 была выявлена аневризма брюшной аорты, которая попала бы в зону воздействия ударной волны при ДЛТ. Это могло привести к разрыву аневризматического расширения или эмболии тромботическими массами, заполняющими дефектную зону этого крупного сосуда. Своевременное выявление данного сопутствующего заболевания позволило сразу же избрать в качестве безопасного метода лечения контактную уретеролитотрипсию.

В случаях острой окклюзии мочеточника камнем при невозможности применения рентгеновских методов диагностики, например у беременных, для точной локализации уровня обструкции с успехом применяют магнитно-резонансную урографию. Данный метод позволяет получить изображение верхних мочевых путей без введения дорогостоящего гадолиниевого парамагнетика. Роль контрастного вещества при этом играет относительно статичная моча.

Стриктура мочеточника - явление нечастое, но чреватое снижением функции почки на стороне поражения. Диагностика уретеральных сужений сегодня в большинстве своем строится на данных МСКТ с контрастированием. Экскреторная фаза данного исследования, называемая КТ-урографией, может быть представлена в виде мультипланарных реформаций, трехмерных построений верхних мочевых путей и виртуальной уретероскопии. Если первые два метода реконструкции изображений позволяют получить наглядную и параметрическую информацию о локализации и протяженности сужения, виртуальная эндоскопия помогает определить точную выраженность стриктуры. К сожалению, при стандартном контрастировании не представляется возможным определить пространственное соотношение мочеточника и близлежащих крупных сосудов, что очень важно при планировании оперативного лечения. Совмещение указанных структур возможно лишь при двухфазном протоколе контрастного усиления, которое подразумевает повторное введение рентгеноконтрастного вещества при наступлении экскреции первой его дозы. Данная методика неприемлемо затратна ввиду применения при МКСТ дорогостоящих неионных препаратов для внутривенного контрастирования.

Оптимальным методом визуализации сосудов, прилежащих к стриктуре мочеточника, является эндолюминальное ультразвуковое исследование. Оно помогает оператору сориентироваться непосредственно перед проведением эндоскопического ее рассечения. В дополнение к этому, эндолюминальная эхография помогает определить выраженность склеротических изменений в парауретеральной ткани, что имеет ключевое значение для выбора между эндруретеротомией и уретероуретестомией.

Папиллярные опухоли мочеточника встречаются примерно у половины пациентов с новообразованиями чашечно-лоханочной системы. Предполагаемая ранее чрезвычайная агрессивность заболевания вынуждала выполнять радикальную нефроуретерэктомию во всех наблюдениях. Сегодня существует органосохраняющий подход, основанный на оценке функции почки на интактной стороне и точном стадировании онкологического процесса. Для неинвазивной визуализации и оценки стадии папиллярного рака мочеточника целесообразно применять МСКТ с контрастированием. Наиболее информативными при этом являются мультипланарные построения и виртуальная уретероскопия. С не меньшей эффективностью при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов или противопоказанное лучевой нагрузки используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием гадолиниевым парамагнетиком.

Возможности современной МРТ позволяют не только получать высококачественные мультипланарные построения, но и «взглянуть» на опухоль внутри мочеточника с помощью виртуальной уретероскопии. Большее пространственное разрешение метода по сравнению с МСКТ нередко обеспечивает более точное стадирование опухолевого процесса. Однако еще более информативным при определении стадии папиллярного рака мочеточника является эндолюминальное ультразвуковое исследование, обеспечивающее представление о распространении опухоли в слои уретеральной стенки и даже за ее пределы. В настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию оборудования для оптической когерентной томографии (ОКТ) мочеточника. Данный способ диагностики сегодня уже эффективно применяется для установления инвазии в мышечный слой рака мочевого пузыря.

Оптическая диагностика имеет сегодня доминирующее значение при распознавании уретеральной переходноклеточной карциномы. Уретероскопия в белом свете позволяет точно локализовать опухоль и при возможности выполнить лазерную аблацию или электрорезекцию новообразования.

Дополнительные возможности оптической визуализации при раке верхних мочевых путей открылись при создании цифровых оптических систем, обеспечивающих получение изображений нового стандарта высокой четкости HD.

Большой интерес сегодня заслуживает фотодинамическая диагностика, основанная на применении флюоресцентных веществ ряда порфирина. Указанный метод широко применяется для распознавания и прецизионного трансуретрального удаления стелющихся и малозаметных при обычной эндоскопии очагов рака мочевого пузыря. Сегодня уже созданы как ригидные, так и гибкие уретероскопы, позволяющие выполнить флюоресцентную диагностику раковых поражений слизистой мочеточника. Требуется лишь накопление опыта для оценки клинической эффективности описанного метода.

Пороки развития мочеточников стали наиболее эффективно диагностироваться с внедрением МСКТ с контрастированием. Описанные аномалии наглядно могут быть продемонстрированы при трехмерных и мультипланарных построениях верхних мочевых путей.

Завершая характеристику современных методов визуализации мочеточника при различных его заболеваниях, приходится еще раз констатировать их высокую эффективность. Этим обосновывается применение этих методов в практике нашей клиники.