Нефролитотрипсия эффективное лечение камней почек в Омске

Урология в Омске на Березовой. Это вмешательство производится под ультразвуковым, рентген-телевизионным и эндоскопическим контролем. В основе перкутанной нефролитотомии лежит создание хода в поясничной области между кожным покровом и чашечно-лоханочной системой почки. 

Нефролитотрипсия - перкутанное лечение камней почек в Омске.

Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в урологию в значительной степени изменило традиционный подход к диагностической и лечебной тактике при большинстве заболеваний органов мочеполовой системы. Это, прежде всего, относится к мочекаменной болезни.

По вопросам дробление камней в Омске Вы можете обратиться по телефону "горячей линии уролога в Омске" +79095377482, ул.Березовая, 1, 306 кабинет, с понедельника по пятницу с 16.00, суббота с 11.00. Уролог высшей категории, 19-летний опыт. Обследование на аппаратуре экспертного класса.

До последнего времени пациенты с этим заболеванием лечились преимущественно путем открытой, нередко повторной и травматичной или органоуносящей операции, нередко сопровождающейся большим количеством осложнений. Лечение требовало длительного нахождения пациентов в стационаре и сопровождалось продолжительной реабилитацией и социальной дезадаптацией больных.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии, в очередной раз, в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется, прежде всего, неинвазивностью вмешательства (Н. К. Дзеранов 1997г.). На основании опыта применения ДЛТ, стало очевидным, что метод, как монотерапия, наиболее эффективен при "неинфицированных" камнях размером до 1,5 см .

Если размеры конкремента в почке более 1,5 см, целесообразней применение чрескожной контактной нефролитолапаксии (дробление и извлечение камня из почки под визуальным контролем с помощью нефроскопа).

Иллюстрация с CD "Эндоурология"

Этот метод позволяет, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достичь того же результата, как при «открытой» операции, но со значительно меньшим риском для больного и органа. Это вмешательство производится под ультразвуковым, рентген-телевизионным и эндоскопическим контролем. В основе перкутанной нефролитотомии лежит создание хода в поясничной области между кожным покровом и чашечно-лоханочной системой почки. Пункционный ход около 1 сантиметра в диаметре, чаще всего подходит к нижнему сегменту почки. Нефроскоп и другие инструменты могут быть проведены через этот пункционный ход для фрагментации и удаления камней почек.

Мнение и отзывы об операции дроблении камня в почке.

Обращает на себя внимание тот факт, что перкутанное вмешательство переносится пациентами значительно легче, ведь при подобном вмешательстве не повреждается большой массив мышечной ткани, и пациенты активно передвигаются в этот же день, хотя мы видим что, как правило, наши пациенты преклонного возраста.

1. Нефролитолапаксия - перспективное направление в лечении мочекаменной болезни, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;

2. по своей эффективности нефролитолапаксия не уступает традиционным способам оперативного лечения, а в большинстве случаев является предпочтительной альтернативой по отношению к ним;

3. небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больными;

4. лечебная возможность нефролитолапаксии определяет необходимость ее широкого применения в клинической практике и составляет ту основу, на которой будет совершенствоваться, и развиваться лечение многих урологических заболеваний.

Осложнения при операции дробления камня в почке.

Кровотечение:

При наличии небольшого кровотечения, необходимо отрегулировать скорость подачи ирригационного раствора для того, чтобы полостная система четко визуализировалась во время всей операции.

Если возникает значительное кровотечение, операция завершается установкой нефростомического дренажа 18 или 20 Fr .

Amplatz-трубка обеспечивает стабильный, безопасный доступ в почку, тампонаду и гемостаз нефростомического канала, обеспечивает лучшие гидродинамические условия, снижает опасность рефлюксирования ирригационного раствора, что в целом улучшает условия нефроскопии.

Травма плевры:

Травматическое повреждение плевры может вызвать попадание ирригационной жидкости в плевральное пространство. Методом лечения является пункция и аспирация жидкости.

Травма толстой кишки:

Травматическое повреждение толстой кишки может возникнуть при латеральной локализации пункционного хода. Диагноз может быть установлен интрооперационно, визуализацией полости кишки нефроскопом или в послеоперационном периоде. Дренаж помещается в кишку, показана срочная операция, полостная система почки дренируется нефростомой отдельно.

Проблемы и осложнения при операции дробления камня в почке.

Проблемы с пункцией полостной системы почки:

Подвижность почки может вызвать сложности при пункции полостной системы почки в связи со смещением её во время дыхательных движений.

Возможно возникновение затека контрастного вещества при нахождении иглы вне полостной системы почки. Помочь в этой ситуации может ретроградное введение контрастного вещества по мочеточниковому катетеру.

Отсутствие расширения полостной системы почки может вызвать сложности при пункции нижней чашечки под контролем УЗ-аппарата. Важное значение в этом случае приобретает мочеточниковый катетер, в который можно ввести жидкость для дилятации полостной системы почки.

Проблемы дилятации пункционного хода:

Деформация (перегиб) струны может вызвать сложности при проведении ригидного дилятатора. В этой ситуации можно воспользоваться гибким дилятатором, который пропускает деформированную струну и заменить её, в последующем, на новую.

Невозможность извлечения крупных фрагментов:

Возникает в том случае, если диаметр пластиковой трубки меньше диаметра камня. Рекомендуем воспользоваться ультразвуковым литотриптером, который позволяет фрагментировать крупные фрагменты и аспирировать мелкие частицы камня.

Потеря пункционного хода:

Крайне редко возможна ситуация потери пункционного хода во время оперативного вмешательства. При этом происходит смещение дистального конца Amplatz - трубки в паренхиму почки или в паранефральное пространство. Западные авторы предлагают в этом случае вводить метиленовую синь в мочеточниковый катетер, что позволит обнаружить пункционный ход. Если этот способ не помог, необходимо воспользоваться страховой струной для перемещения дилятаторов и Amplatz -трубки в полостную систему почки.

Основные моменты операции дробления камня в почке. Продолжение.

Уретеропиелография.

Этот этап необходим для пункции полостной системы почки через нижнюю группу чашечек и заключается в введении контрастного вещества в мочеточниковый катетер. Выполняется катетеризация почки при помощи катетеризационного цистоскопа. Ретроградная уретеропиелография проводится с использованием круглого типа катетера.

Ориентиры:

Локализация камней и особенности анатомии чашечно-лоханочной системы могут быть изучены с использованием экскреторной урографии.

Пункция полостной системы почки под УЗ-контролем:

Под ультразвуковым контролем производится пункция нижней чашечки почки. После удаления внутренней части (стилета) пункционной иглы, в полостную систему вводится смесь рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора. Многие западные хирурги добавляют в раствор метиленовую синь. Локализация пункционной иглы четко видна при помощи рентгеноскопии.

Проведение иглы в полостную систему почки под рентгеновским контролем:

Следующие рентгенологические признаки позволяют судить о локализации иглы в чашечно-лоханочной системе почки. Их можно использовать при сложностях пункции почки под УЗ-контролем. Но, как правило, пункция полостной системы почки производится лишь с использованием ультразвукового аппарата. Рентгеноскопия используется лишь для контроля локализации иглы и контрастирования чашечно-лоханочной системы почки. В мочеточниковый катетер вводится раствор метиленовой сини, рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора.

Рентгенологические признаки:

- Смещение почки, когда игла касается её капсулы.
- Деформация чашечки, когда игла касается стенки нижней чашечки почки.
- Деформация стенок чашечки при смещении иглы.

Стилет иглы удаляется. Выделение метиленовой сини говорит о локализации иглы в полостной системе почки.

Создание пункционного хода.

Этот этап может осуществляться при помощи следующих инструментов:

- Металлические телескопические дилятаторы.
- Пластиковые дилятаторы.
- Баллонный дилятатор.

Через отверстие в пункционной игле в полостную систему почки проводится струна. В последующем, пластиковыми дилятаторами производится бужирование пункционного хода до 14 Ch . Под рентгеновским контролем в полостную систему устанавливается трехкомпонентная металлическая игла. Удалив стилет иглы, в полостную систему проводится ещё одна («страховая») струна. Одну из струн фиксируем и проводим металлические дилятаторы по «рабочей» струне.

- Телескопические металлические дилятаторы. Эта техника наиболее эффективна. Рекомендуем пользоваться металлическими телескопическими дилятаторами при чрезкожной нефролитолапаксии. Проведение дилятаторов проводится под рентгеновским контролем. Каждый последующий дилятатор больше по диаметру, проводится в полостную систему почки вращательными движениями.
- Пластиковые дилятаторы. При этом варианте дилятации производится последовательная смена дилятаторов на большие по диаметру.
- Баллонные дилятаторы.

Последним вводится полый тефлоновый кожух « Amplatz » диаметром 28 по Шарьеру. По « Amplatz » трубке вводится нефроскоп и производится осмотр лоханки. Обнаружение камня возможно лишь в условиях непрерывной перфузии жидкости. Для ирригации примеяется физиологический раствор и(или) раствор фурацилина (1 : 50000). Во время нефроскопии, при необходимости, можно воспользоваться ренген-телевизионным экраном, для уточнения локализации конкремента и расположение нефроскопа по отношению к нему.

Визуализация камней почки:

На первом этапе производится аспирация или удаление сгустков крови через нефроскоп. Обычно конкремент виден сразу после удаления сгустков крови. В том случае, если конкремент не виден, необходимо воспользоваться рентгеноскопией. Иногда применяется гибкий эндоскоп.

Фрагментация конкрементов:

Камни небольших размеров удаляются через просвет Amplatz -трубки с использованием щипцов.

Большие камни фрагментируются. Мы используем пневматический литотриптор «Литокласт» для фрагментации крупных коралловидных камней. Камни меньшего диаметра разрушаются ультразвуковым литотриптером Karl Storz .

Нефростомический дренаж:

При успешном окончании операции производится установка дренажа через Amplatz - трубку под рентгеноскопическим контролем. Нефростомический дренаж не должен быть тонким. Необходима его адекватная работа в послеоперационном периоде и компрессия стенок нефростомического канала для профилактики кровотечения.

Среди осложнений, возникающих при нефролитолапаксии, встречаются: перфорация лоханки, потеря доступа в почку, кровотечение, возникновение урогематомы.

Аккуратное манипулирование инструментами, отказ от форсированных движений, выполнение контактной литотрипсии только «на глаз» без соприкосновения зонда литотриптора со стенкой лоханки, а так же надежное дренирование почки и достаточный опыт хирурга, – основные пути профилактики и ликвидации подобных осложнений.

Основные моменты операции дробления камня в почке.

Шесть основных моментов во время перкутанной нефролитолитолапаксии ( Le Duc , 1999):

1. Установка мочеточникового катетера.
2. Пункция чашечки.
3. Дилятация пункционного хода.
4. Поиск камней.
5. Фрагментация камней.
6. Установка нефростомического дренажа.

Установка мочеточникового катетера:

1. Операционный ригидный цистоскоп с отклоняющим механизмом.
2. Мочеточниковый катетер для выполнения ретроградной пиелографии.
3. Мочеточниковый стент.

В нашей клинике мы производим установку мочеточникового катетера 5 или 6, который фиксируем на катетере Фолея 18.

Для установки мочеточникового катетера требуются следующие инструменты и расходные материалы:

- Ирригационная жидкость (физиологический раствор).
- Контрастное вещество.
- Установка для рентгеноскопии.
- Емкость для ирригационной жидкости.

Расходные материалы для перкутанного доступа:

- 0.035 дюймовая металлическая пункционная игла и струна.
- Металлические телескопические дилятаторы.
- Тефлоновый кожух « Amplatz » диаметром 28 по Шарьеру.

Создание пункционного хода:

- Две металлических струны, одна из которых играет роль «страховой».
- Ультразвуковой аппарат с адаптером и пункционной направляющей.
- Рентеноскопическая установка.
- Набор пластиковых дилятаторов.

1. Нефроскоп.
2. Жесткие операционные щипцы.

- Ирригационная жидкость с физиологическим раствором.
- Аппаратура для контактной литотрипсии (пневматический, ультразвуковой литотриптор или электрогидравлический).
- Желательно наличие фиброскопа.

Анатомические ориентиры. Дробление камней в почке.

В большинстве случаев перкутанная нефролитолапаксия осуществляется через нижний сегмент почки. Ориентирами при пункции нижней чашечки почки являются:

- Область между 12 ребром и гребнем подвздошной кости.
- Задняя аксиллярная линия.

Пункционная игла проводится под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости и под 45 градусов к фронтальной плоскости.

Пункционный канал создается только через чашечку сквозь латеральный край (ребро) почки, т.е. через паренхиму, а не через стенку лоханки. Это обеспечивает стабильность, и безопасность пункционного канала. Чрезмерно латеральный доступ к полостной системе почки грозит повреждением органов брюшной полости. Если локализация камня и особенности строения полостной системы почки не позволяют выполнить типичный доступ через заднюю чашечку в нижнем сегменте почки, возможна пункция между XI и XII ребром через чашечку, расположенную выше (в среднем сегменте почки). Однако, в этом случае, резко повышается риск травматического повреждения плевры.

Предоперационная подготовка. Дробление камней в почках.

Как правило, перед операцией выполняется посев мочи. Нередко, посевы мочи дают отрицательные результаты. В том случае, если моча больного стерильна, пациент непосредственно перед операцией получает антибиотики цефалоспоринового ряда (второго поколения). В случае бактериурии антибактериальная терапия начинается за 10 дней до оперативного вмешательства и завершается назначением двух антибиотиков за 48 часов до операции (цефалоспорины 3 поколения или фторхинолоны и аминогликозиды). При наличии камней почек и пиелонефрита на фоне обструктивной уропатии применяют мочеточниковый стент или перкутанную нефростомию. Последующая операция проводится лишь при купировании воспалительного процесса антибактериальной терапией при наличии пункционной нефростомы не раньше чем через 20 дней.

Операционная. Аппаратура для дробления камней в почках, нефролитолапаксии.

Весь персонал рентгеноперационной должен быть в защитных костюмах. Операция проводится под общей анестезией. Для визуализации полостной системы почки используется рентгеноскопия и ультразвуковой аппарат.

Первый этап операции включает в себя установку мочеточникового катетера под рентгеноскопическим контролем:

- Пациент находится на спине с отведенными бедрами (используются специальные подставки под ноги)
- Хирург находится лицом к пациенту, справа от него - стол с инструментами.
- Монитор для рентгеноскопии находится слева от хирурга, эндоскопическая стойка – справа за столом с инструментами.
- Необходимо провести центрацию сетки рентген установки на проекцию почки.

Второй этап оперативного вмешательства (перкутанная нефролитолапаксия):

- Пациент находится в положении на животе, под грудную клетку подложен специальный валик, который обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки при дыхании. Второй валик - на уровне подвздошных костей.

- Производится центрация сетки рентген установки на область в проекции почки (между XII ребром и крылом подвздошной кости). В мочеточниковый катетер, который фиксирован на катетере Фолея, вводится рентгеноконтрастное вещество.

- Хирург находится на стороне оперативного вмешательства.
- Ассистент находится справа от хирурга.
- Монитор эндоскопической стойки находится напротив хирурга, рядом со стойкой расположен УЗ-аппарат и монитор рентген-аппарата.
- Столик с инструментами находится справа от ассистента.

Аппараты для литотрипсии (пневматической, электрогидравлической или ультразвуковой) находятся рядом с хирургом.

Показания к дроблению камней в почках, чрезкожной нефролитолапаксии:

1. Большие камни лоханки и чашечек почки.
2. Большие камни (> 2.5 см ), а также коралловидные камни почек могут быть фрагментированы с использованием чрезкожной хирургической операции. Для лечения коралловидного нефролитиаза может быть использована перкутанная нефролитотрипсия как метод монотерапии или в комбинации с дистанционной литотрипсией в послеоперационном периоде (комбинированное лечение).
3. Мягкие уратные камни.
4. Неудачи дистанционной литотрипсии.
5. Камни почечной лоханки.
6. Камни лоханки почки и чашечек диаметром меньше чем 2.5 см могут быть извлечены: через заднюю поверхность нижнего сегмента почки для доступа к конкрементам нижнего и верхнего сегмента почки; через средний сегмент почки для доступа к конкременту средней чашечки почки.
7. Камни лоханочно-мочеточникового сегмента. Доступ в этом случае, осуществляется через среднюю группу чашечек почки, что позволяет лучше визуализировать лоханочно-мочеточниковый сегмент.
8. Показания к лечению камней чашечек почки при сочетании с аномалиями мочевой системы: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; дивертикулы чашечек.

Противопоказания:

1. Нарушения свертывающей системы крови.
2. Бактериурия.
3. Пиелонефрит.