Инсеминация. Искусственное оплодотворение спермой мужа.

Читатель литературы, касающейся вопросов использования спермы мужа для искусственного оплодотворения (ИОМ), может столкнуться с некоторым разочарованием не только в результате противоречивости публикуемых данных, но и в связи с гетерогенностью контингента больных и многофакторными условиями, вызывающими появление противоречий в большинстве логических заключений.

В то время как случайные исследования в этом направлении проводят многие врачи, почти никто из них не приобрел большого практического опыта. Этого можно было ожидать, хотя в последние годы наблюдается значительный рост интереса к ИОМ. Действительно, заинтересованность больных увеличилась после широкого распространения метода оплодотворения спермой донора и успехов методики консервации спермы. Дальнейший рост применения метода ИОМ зависит от улучшения методов сохранения спермы без потери ее оплодотворяющей способности, осознания значения и внимательного отношения к вопросам половых затруднений и половой совместимости.
Этот раздел представляет собой попытку представить читателю основные данные по вопросу искусственного оплодотворения спермой мужа, дать возможность суждения о месте метода ИОМ в лечении бесплодия и его перспективах.

Использование для оплодотворения спермы мужа исключает довольно большое число спорных вопросов по сравнению с методом оплодотворения спермой донора, однако не следует забывать о профессиональной и этической сторонах проблемы, так как врач не свободен от официальных требований, имеющих отношение к этой процедуре. Возникновение воспалительных заболеваний тазовых органов и рождение детей с врожденными аномалиями могут провоцировать те же самые официальные действия со стороны больных, как и в случае метода ИОД.

Наиболее простым показателем для применения метода ИОМ служит использование спермы мужа, взятой непосредственно перед его стерилизацией или перед назначением лечения препаратами, которые вызывают бесплодие, или перед его облучением.

Можно предположить, что ежегодно в США около 1 млн. мужчин высказывают желание пройти стерилизацию путем вазэктомии [Sherman, 19731, поэтому неудивителен значительный рост интереса к потенциальным возможностям хранения спермы. До недавних пор отношение к вазэктомии базировалось преимущественно относительно окончательного решения, на ее необратимости. В настоящее время ситуация несколько изменилась благодаря успехам микрохирургической техники [Silber, 1977].

Относительно гарантированное сохранение способности к оплодотворению облегчает принятие решения о необходимости вазэктомии для больного и внушает доверие к советам лечащего врача. Это должно также сделать возможным сохранение для семьи спермы мужа на случай преждевременной потери ребенка или смерти мужа, не говоря о возможности длительного хранения и распространения одной генерации генов (ситуация, характерная для практики искусственного осеменения крупного рогатого скота).

Потребность в хранении спермы перед вазэктомией, по-видимому, не достигает предполагаемой величины, возможно, потому, что только небольшое число мужчин среднего возраста продумывают вопрос сохранения своей способности к оплодотворению с помощью этого способа, однако это облегчение может быть только кратковременной мерой обеспечения.
Возможно, что наибольшую важность этот вопрос будет иметь для мужчин, у которых способность к оплодотворению является часто неисследованной, но которые по медицинским показаниям должны пройти химиотерапевтический курс лечения или подвергнуться облучению, что в конечном счете может оказать необратимое воздействие на сперматогенез. Взаимосвязь между терапевтическими воздействиями и сперматогенезом недостаточно исследована, примером чего может служить лечение циклофосфамидом. При длительном применении этого препарата у многих больных возникает азооспермия. И хотя это нарушение сперматогенеза может быть временным, приблизительно у половины больных спонтанное восстановление функций требует длительного времени, вплоть до 4 лет [Buchanan et al., 1975].

Читатель должен себе ясно представлять, что мужчина, который уверен в таком способе сохранения способности к оплодотворению, неясно отдает себе отчет. Во-первых, неизвестно, как повлияет на сперму процедура консервации, во-вторых, даже если женщина ранее беременела, это не дает гарантии повторного наступления беременности. И тем не менее во многих случаях консервация спермы является единственным шансом для мужчин со¬хранить или восстановить свою способность к продолжению рода.
Супружеские пары, у которых попадание спермы во влагалищо невозможно в связи с функциональными или анатомическими причинами, составляют другую группу больных, потенциально подлежащих лечению по этом методу. Анатомические нарушения типа эписпадии у мужчин или аномалий влагалища у женщин встречаются редко. Функциональные нарушения, включающие импотенцию у мужчин и вагинизм у женщин, требуют тщательного исследования, но ИОМ может стать важным событием в жизни супругов.

Описано несколько случаев, когда беременность способствовала разрешению всех противоречий между супругами. Рождение ребенка сообщает жизни больных новое качество, помимо этого, само вмешательство врача является сглаживающим противоречия моментом.

Более сложной проблемой является проблема ретроградной эякуляции, в результате которой сперма попадает в мочевой пузырь. Такое состояние может возникать при двусторонней симпатэктомии, повреждениях межпозвоночных дисков в поясничных отделах, сахарным диабете, параплегии и как осложнение медикаментозного лечения. Метод выделения жизнеспособных сперматозоидов из мочи был описан Hotchkiss и соавт. (1955) и является эффективным, по мнению других авторов. Полученные жизнеспособные сперматозоиды могут быть использованы непосредственно или после консервации.

Условия, возникающие при параплегии, заслуживают дополнительного обсуждения. Только в последнее время больше внимания обращается на половые проблемы, возникающие у больных этой группы, сохраняющих активность, включая способность заниматься спортом. Выраженность остаточных половых нарушений у мужчин зависит от характера неврологических повреждений и может широко варьировать от сохранения способности к эрекции и эякуляции до полной импотенции. Не так уж трудно представить себе разочарования у таких людей и то чувство ответственности, которое они испытывают по отношению к своим половым партнерам. Может обсуждаться вопрос искусственного оплодотворения спермой донора, но попытки произвести на свет своего ребенка нельзя расценивать как какое-то необычное стремление. Электроэякуляция или провокация эякуляции с помощью введения в спинномозтной канал неостигмина может быть неудачной. Помимо этого, качественная характеристика спермы у таких больных обычно бывает неудовлетворительной. Более реальные возможности могут существовать для мужчин, у которых сохранились некоторые половые функции или наблюдается ретроградная эякуляция. Само собой разумеется, что в то время как технические аспекты могут ныть вполне разрешимы, следует произвести тщательное обследование супружеской пары и исключить какие-либо неожиданности со стороны будущей матери. Также следует помнить, что у инвалидов нет препятствий для переноса своего либидо на ребенка.

Диагноз цервикального антагонизма во многих случаях является спорным, и почти нет исследований, способных стать образцом и качестве описания проведения научно обоснованных проб. По мнению автора, такой диагноз может быть поставлен только тогда, когда в точно выбранное время производится описанная выше перекрестная проба. При соблюдении этих условий внутриматочная инсеминация спермой мужа является и логичной, и эффективной.

Наличие спермантител у какого-либо из партнеров не является показанием применения метода ИОМ per se, но результаты пробы взаимодействия спермы и цервикальной слизи in vitro могут дать основания для предположения о том, что метод ИОМ в данном случае будет эффективен. Недавно была выделена группа мужчин, в сыворотке крови которых содержались спермагглютинизирующие или спермиммобилизирующие антитела. Их сперма давала неудовлетворительные результаты в пробе на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь, несмотря на то что она имела вполне приемлемые качественные и количественные характеристики [Morgan et al., 1977]. Подтверждение этого сообщения ожидается с большим интересом, так как если оно подтвердится, и уместно задать вопрос: а не сыграет ли метод ИОМ существенную роль в лечении таких супружеских пар?

И наконец, Alexander, Kay (1977) показали, что сперматозоиды после консервации теряют некоторые свои аптигенные свойства, и предположили, что наличие спермантител у жены может быть показанием к проведению консервации спермы мужа. В настоящее время не появилось данных относительно результатов клинической проверки этой гипотезы.

Оценка значения метода ИОМ для мужчин, качество спермы которых стоит под вопросом, является одной из наиболее трудных задач. 15 этой области, несмотря на давление со стороны больных, рекомендации для практикующего врача, основанные на публикуемых данных, широко варьируют. В этом плане не могут помочь
275
эксперименты на животных. Руководства по племенному разведению скота касаются только удачных серий, а методы, применяемые к животным с малым числом сперматозоидов в сперме, противоречат принципам медицины.
Полезно задать логичный вопрос: что же может ожидать чело¬век с неудовлетворительными характеристиками спермы от метода ИОМ? На основании литературных данных становится ясно, что врача, предполагающего простые средства, облегчающие участь таких больных, ожидают большие разочарования. Инсеминация необработанной спермой таких больных дает низкую частоту наступления беременности, а так как отмечаются редкие случаи естественной беременности у жен таких больных, для практикующего врача остается неясным, какие же терапевтические мероприятия являются эффективными.

В настоящее время несколько подходов к увеличению способности оплодотворения заслуживают более детального рассмотрения.
Так как общепринято, что количественные характеристики спермы позволяют в какой-то мере оценить состояние способности к оплодотворению у мужчины, то увеличение концентрации спермы может дать некоторую надежду на успех. Появление методов консервации спермы вызвало рождение такой простейшей идеи. Чисто физическая концентрация спермы путем центрифугирования с последующей консервацией и инсеминация шариком сперматозоидов все же скорее подтверждает энтузиазм сторонников метода. В действительности же оправдывается принцип «качество прежде количества».

Другая отправная точка логических рассуждений основывается на том факте, что первая порция эякулята обычно содержит большую часть сперматозоидов вместе с секретами предстательной железы и семявыносящего протока. Оставшаяся порция эякулята, исходящая из семенных пузырьков, содержит меньшее число сперматозоидов, и они обладают меньшей способностью к выживанию [Lindhoimer, 19731, что позволяет предположить присутствие в этой порции ингибиторных субстанций.

Таким образом, использование разделенного эякулята для ИОМ оправдано даже в длительных сериях исследования [Steiman, Taymor, 1977]. Moghissi и соавт. (1977) представили наилучшие результаты, которые можно было ожидать от этого метода, и пред¬положили, что мужской фактор является причиной высокой частоты аборта в этой серии.

Можно предположить, что внутриматочная инсеминация спермой, содержащей патологически измененные сперматозоиды, повысит вероятность наступления беременности. Barwin (1974) сообщил о 55% случаев наступления беременности от 20 мужчин с олигоспермией и 50% подвижностью сперматозоидов с помощью комбинированной внутриматочной и перицервикальной инсеминации, накопленной в буфере спермой. Однако отсутствие других публикаций делает это сообщение уникальным.

В последнее время вызвал интерес метод, при котором используются сперматозоиды, обработанные ингибиторами фосфодиэстеразциклических нуклеотидов (например, таким, как кофеин). Несколько работ ISchoenfeld et al., 1973; Barkay et al., 19771 подтвердили факт увеличения подвижности и длительности жизни сперматозоидов после такой обработки. Действительно, секреты дополнительных половых желез оказывают разительное действие на' сперматозоиды в момент эякуляции и может быть, что заболевания семенных пузырьков и предстательной железы вызывают отсутствие в сперме важнейших ингредиентов. Прежде признания этого метода было бы благоразумно подождать результатов, подтверждающих рост активности сперматозоидов после такой обработки.

Другим подходом в этом направлении является выделение из эякулята только подвижных сперматозоидов [Ericson, 1977а] и сохранение выделенных фракций. Такой подход является обнадеживающим и относительно возможности рождения детей от беременности, вызванной инсеминацией такой фракции спермы [Eric- son, 19771, но до получения положительных результатов у мужчин, страдающих бесплодием, пока еще далеко. Возможно, что комбинация некоторых из этих методов даст ключ к схеме лечения, которая приведет к получению устойчивых, воспроизводимых результатов.

В заключение следует кратко остановиться на роли искусственного оплодотворения в будущем.

Инсеминация спермой донора заняла в настоящее время соответствующее место среди современных методов лечения бесплодия. Снятие покрова тайны и умалчивания является положительным фактором в смысле того, что успехи и неудачи метода были открыты для оценки общественностью. Действительно, потребности в этом методе очевидны и наблюдаются перспективы удовлетворения желания некоторых супружеских пар, планирующих таким образом укрепить свою связь. Предполагается, что познание механизмов неудачных попыток применения этого метода позволит уменьшить относительно удовлетворительные и непредсказуемые сегодня результаты. После этого многое, что в настоящее время непонятно в механизме оплодотворения у человека, должно стать ясным и доступным.
Мужчина, страдающий бесплодием, должен по меньшей мере иметь некоторое чувство уверенности в излечении этого недуга, гак как исследователи занялись наиболее актуальными проблемами, касающимися исследований спермы. Результаты инсеминации сперматозоидами, либо выделенными из семенной плазмы, либо разведенными семенной плазмой донора, должны дать ответ на фундаментальный вопрос; являются ли источником бесплодия генетические нарушения сперматозоидов или это объясняется подавлением их активности или недостаточным поддерживающим влиянием со стороны дополнительных половых желез.

Что же будет в случае, если муж способен к оплодотворению, а жена нет? Технические проблемы, связанные с инсеминацией матери-заместительницы, в этом случае почти не имеют никакого значения. Вряд ли следует ожидать, что реакция матери на такое предложение будет эквивалентна отцовскому инстинкту, необходимому для признания ребенка, родившегося с помощью ИОД. Можно не сомневаться в том, что не будет недостатка в участниках дебатов относительно моральных, официальных и этических проблем, связанных с этим методом.

Предварительный выбор пола будущего ребенка путем разделения сперматозоидов, несущих X- и Y-хромосомы, является вопросом, который уже занимает исследователей. Конечно, должны существовать источники оценок, учитывающие все предположения.

То, что искусственная инсеминация удовлетворяет желаниям некоторых супружеских пар, является аргументом, который поддерживается значительным вкладом этого метода в развитие андрологии и в лечение бесплодия у человека.