Техника операции лапароскопической нефрэктомии. Опыт отделения урологии в Омске на Березовой.

После осмотра брюшной полости выполняют мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. Эта часть операции считается достаточной сложной в связи с вероятностью значительного кровотечения из брыжейки ободочной кишки при ошибках в технике мобилизации. При левосторонней нефрэктомии хирург производит диссекцию брюшины вдоль линии Тольда от уровня подвздошных сосудов до селезенки, выполняет мобилизацию селезенки как можно полнее, таким образом, чтобы она располагалась медиально вместе с поджелудочной железой и ободочной кишкой. Держа зажим-щипцы в левой руке, хирург производит аккуратную тракцию селезенки медиально, чтобы сильнее обнажить диафрагмально-ободочную связку.

Требуется операция в Омске? Запишитесь на прием в урологический центр в Омске, ул.Березовая. 

Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp . Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Урология в Омске на Березовой, 1.

Пять причин выбрать нашу клинику:

  • помощь без очередей и ожидания;
  • 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
  • обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
  • личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
  • работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Необходимо продолжить этот разрез до Т-образной формы, и рассечь селезеночно-ободочную и селезеночно-почечную связки.
При правосторонней операции брюшинный разрез выполняется краниально до печени, включая правую треугольную и венечную связку печени. Этот этап делает облегчает ретракцию печени, а также доступ в верхнему полюсу печени. Нисходящий отдел дуоденум мобилизируют на всем протяжении и ротируют медиально.

Левую половину ободочной кишки необходимо ротировать и сместить медиально. При мобилизации ободочной кишки необходимо найти межфасциальный слой и избегать отделения слишком близко к ней в связи с опасностью кровотечения из сосудов брыжейки.

Медиальная тракция ободочной кишки позволяет идентифицировать и разрезать латеральные связки. Поворачивая кончики электрокаутерных ножниц книзу, хирург легко может разделить волокна "вертикальным" движением. Такая отсепаровка продолжается до полной мобилизации ободочной кишки. Хирург должен завершить эту отсепаровку по всей длине перитонеального разреза. Внизу ободочная кишка мобилизуется на уровне нижнего полюса почки, таким образом, чтобы медиально была видна поясничная мышца.

Если есть сложности с ориентацией, необходимо идентифицировать область нижнего полюса и поясничную мышцу, затем начать отделение к верхнему полюсу почки, удерживая ободочную кишку медиально, а фасцию Герота латерально. В завершение отделения ободочной кишки хирург идентифицирует почечно-ободочные связки при помощи медиальной тракции с помощью щипцов-зажимов и разделяет их.

Выделение мочеточника
Во время простой нефрэктомии нет необходимости в обширном выделении мочеточника. Лучше всего идентифицировать мочеточник латерально от гонадной вены, на уровне нижнего полюса почки. Справа гонадная вена пересекает мочеточник в верхней трети и впадает в нижнюю полую вену. Ткань, расположенная латерально от ободочной кишки и лежащая поверх поясничной мышцы, содержит мочеточник. Эта ткань должна быть осторожно разделена тупфером.

Нужно принимать особые меры предосторожности, поскольку в этой области лежит гонадная вена. Если гонадная вена идентифицирована раньше мочеточника, выделение следует продолжить латерально. Этот этап может вызывать определенные трудности, которые зависят от степени выраженности фасции Герота в этой области. Однако, если хирург руководствуется такими ориентирами, как почка, поясничная мышца и гонадная вена, он должен обнаружить мочеточник. После того, как идентифицирован мочеточник, изогнутый диссектор в левой руке хирурга подводится под мочеточник и почку, и оба
поднимаются антеролатерально. Эта манипуляция делает возможной выделение медиально от почки, вверх к почечным воротам. Мочеточник в этот момент не пересекается.

Идентификация почечных ворот.
Когда мочеточник приподнят, можно идентифицировать нижний полюс почки и ткань ниже ворот почки. Хирург выполняет выделение, отодвигая ткань с латеральной стороны медиально в сторону ворот почки. В процессе левосторонней нефрэктомии, если выделение проводится рядом с мочеточнику и лоханкой на уровне ворот почки, гонадная вена окажется медиально и не потребует перевязки лигатурой. При выделении хирург следовать вдоль мочеточника до почечной лоханки и ворот почки. Оно может быть выполнено электродом-крючком или ирригатором-аспиратором и эндоскопическими ножницами. Ткань, локализованная спереди, представляет собой передний листок фасции Герота, что может потребовать "острого" выделения.

Выделение почечной ножки
Чаще всего первая выделенная крупная структура в воротах почки - это нижняя поверхность почечной вены. Ключевым моментом этой части операции является поддержание адекватного натяжения ворот, которое хирург может выполнить, удерживая инструмент, осуществляющий ретракцию, в левой руке под мочеточником и нижним полюсом почки. Когда ворота натянуты, осторожное выделение обнажает почечную вену и артерию. Необходимо следить за тем, чтобы не оторвать мелкие коллатеральные вены, что может привести к серьезному кровотечению из дефекта почечной вены. Для мелких сосудов предпочтительная биполярная коагуляция аппаратом LigaSure.

В первую очередь предпочтительно накладывать лигатуру на почечную артерию. Артерия обычно окружена лимфатическими сосудами, и эти связки легко можно зацепить электродом-крючком. При тракции ткань рассекается с применением электрического тока.

После того, как оформлена плоскость вокруг сосуда, остающиеся связки отделяются вдоль сосуда. Если эта манипуляция выполняется не в правильной плоскости, очень сложно создать адекватное окно для эндоваскулярного степлера GIA. При операции на левой почке в дополнение к почечной вене может понадобиться выделить и перевязать вену надпочечника, поясничную и гонадную вены. Лигирование этих венозных структур может быть выполнено с помощью зажимов-скоб от 4 до 9 размеров.

Наложение лигатуры на сосудистую ножку
Сначала лигатуру накладывают на артерию, используя эндоваскулярный степлер GIA с сосудистым зарядом 2,0. Это устройство накладывает шесть рядов скобок и делает разрез между третьим и четвертыми рядами. Либо производят клипирование клипсами большого диаметра.
Если был установлен четвертый порт, почка может быть оттянута латерально через этот порт ассистентом. Если используются только три порта, хирург использует левую руку для поддержания тракции ворот почки, затем проводит 10-мм степлер через нижний латеральный порт.

Выделение почки из фасции Герота.
Теперь, после того, как на ворота почки наложена лигатура и идентифицированы верхний и нижний полюса почки, почку можно
выделить из фасции Герота. Хирург начинает это выделение спереди, там где была идентифицирована капсула; методом тупой и острой диссекции хирург "вылущивает" почку из фасции Герота. Надпочечник сохраняется. Полезно во время этой манипуляции сохранять связки мочеточника, потому что это облегчает ориентацию и делает возможной ретракцию. В последующем почка потягивается медиально и латерально, а все остающиеся задние связки освобождаются электрокаутером и ножницами.

Пересечение мочеточника
После того, как почка была полностью мобилизована из фасции Герота, мочеточник пересекается. Пересечение чаще всего выполняется на уроне нижнего полюса. Используя 9-мм скобки хирург накладывает скобку на каждую сторону линии рассечения.

Захват органа
Существует два способа удаления почки из брюшной полости. Если образец может быть измельчен, его нужно поместить в непроницаемый мешок, достаточно прочный, чтобы электрическое или ручное измельчение было бы возможным.

Альтернативно почку можно поместить в мешок для выемки органа Endocatch (Autosuture, Норфолк, Коннектикут), экстракция которого произодится через пупочный разрез или разрез по Пфанненштилю, содержащий участок троакара.

Дренирование брюшной полости